经请示省人口委领导同意，甘肃省计划生育科研所于2004年9月9日至9月18日，分别到礼县、通渭县、静宁县和秦安县，对开展皮下埋植避孕节育手术的有关情况，进行了专题调查。

　　调查内容：皮下埋植节育术后育妇的可接受性、耐受性情况，副反应及治疗情况，技术服务能力情况等，对今后做好此项工作提出对策和建议。

　　调查对象：①、已采取皮下埋植及术后近1年因症取出的育妇；②、皮埋对象的丈夫，③、县、乡技术服务人员，④、县、乡、村、组管理人员，⑤、检查相关医疗文书和记录。

　　调查方法：一是封闭式问卷调查，二是小组访谈、个案访谈，三是现场检查、了解相关器械、药具，以及受术者的放置部位和愈合情况等。

　　现将有关情况，报告如下：

　　一、工作概况

　　从调查中看，2002年至2004年6月份，礼县、通渭县节育手术中的皮埋手术所占比例（见附表一）、县服务站技术人员中会做皮埋手术的人员比例（见附表二）、以及乡镇实施皮埋手术的比例都较高（见附表三）。

附表一各项避孕节育手术中皮埋手术比例

县 名	放、取皮埋术 （例）	放、取环术 （例）	人流引产术 （例）	避孕药或套 （例）	皮埋术比例 （%）
礼县	158	668	698	0	22.64
通渭县	324	7975	1011	726	3.34
静宁县	25	10948	2513	195	0.18
秦安县	5	13547	2465	3530	0.03

附表二县服务站技术人员中会做皮埋手术的人员比例

县名	现有技术人员总数 ( 名 )	其中能做皮埋放取手术的人员( 名 )	比例( % )
通渭县	8	8	100
礼县	26	21	80.77
秦安县	10	4	40
静宁县	10	2	20

附表三乡镇服务所皮埋施术比例

乡镇	全乡皮埋 总例数	其中乡所 施术(例)	其中转县站 施术(例)	乡所施术 所占比例(%)
礼县：龙林乡	435	399	12	91.72
中坝乡	359	331	36	92.20
白关乡	683	680	0	100
通渭县:陇川乡	48	40	8	83.33
陇阳乡	85	77	8	90.59
鸡川乡	57	33	24	57.90

　　管理人员对皮埋手术的看法有：

1、在山大沟深、交通不便的农村地区，推广皮埋节育技术，可以减少环检工作量，降低了管理和服务成本。

2、育妇植入皮埋剂后，检查起来比较直观、方便，宜于跟踪管理。

3、皮埋剂的放置和取出专业性较强，能有效减少私自摘取的问题。

4、皮埋节育手术副作用虽然较多，但并发症较少。

5、副反应降低了皮埋的可接受性；少数人有思想情绪，做了反面工作，使推广工作受到阻力。

6、乡镇技术能力弱，条件差，不能开展皮埋手术。

7、埋植时间要求在月经来潮的7日内，把对象从村、乡动员到县上，容易错过时间，影响了节育措施的落实率和及时率。

8、国家的《常用计划生育技术常规》未把哺乳期列为禁忌症；省药具管理站编印的《避孕节育知情选择》读本中把哺乳期列为禁忌症；厂家的《说明书》写明“孕妇及哺乳期妇女不宜使用本品，哺乳期妇女请在医生指导下使用”。哺乳期育妇究竟能不能放置皮埋剂，若干年后群众打官司无法交待。

9、哺乳期妇女埋植后喂养小孩时，胳膊的放置部位容易被小孩头部压迫，局部有疼痛感。有的孕妇还出现断奶现象，需要购买奶粉，增加了经济负担。

10、放置皮埋剂后，出现月经过多及经期延长，需购买药物及卫生用品，也增加了经济负担，给生活带来困难。

11、第一批埋植对象已到换取期，因怕副反应的影响，一些育妇不愿意再埋植，故换、取存在困难，急需解决。

12、县乡部分行政干部对皮埋重视不够，宣传力度小。

13、开展知情选择后，育妇以为皮埋是一种新的结扎方法，愿意放环，不愿做皮埋。

　　二、知识和态度

　　（一）、受术者的知识

1、472名皮埋对象中，57.4%的人知道皮埋是一种长效避孕方法，一次可避孕5-7年；65%的人知道手术后不用缝针；51.1%的人知道避孕效果可达99.7%；35.8%的人知道皮埋剂放置24小时后有效，取出24小时后无效；23.9%的人知道皮埋放置时间是在月经来潮后的7天内。

2、472名皮埋对象中，76.3%的人相关知识来自于专干宣传，43.4%的人相关知识来自于技术人员的宣传，29.7%的人相关知识来自于宣传材料，21%的人相关知识来自于门诊咨询。

3、访谈中皮埋对象认为，获得相关知识的主要途径是：广播电视，外出打工时听到，亲友推荐和因脱环后咨询医生时获得。

　　（二）、受术者的态度

1、根据问卷调查，53.6%的人认为皮埋副反应给生产、生活带来了不便；22%的人觉得埋植后对心理健康有影响；10.8%的人感觉埋植后影响性生活。

2、56.1%的人回答采取皮埋措施是由计生工作人员决定有，26.1%的人回答是由本人和丈夫共同决定的；10.8%的人回答是由本人决定的。

3、56.6%的人对皮埋后避孕效果感到满意；19.3%的人感到基本满意；23.9%的人感到不满意。

4、58.9%的人表示愿意继续采取皮埋措施；19.9%的人表示愿意上环；9.7%的人表示愿意服用避孕药；2.5%表示愿意使用避孕套。

5、74.6%的人对技术人员的服务感到很满意；25.4%的人感到基本满意。

6、访谈中皮埋接受者认为，出现副作用后，如能免费发放治疗药物和经期用品等，可以接受皮埋术；如果副反应小，或治疗有效，愿意做换取术。

7、在一个乡或村内，育妇所埋植的剂型有区别，造成一些误会，如认为埋植6根型的副反应大，不愿意接受。

　　（三）、受术者丈夫的态度

1、如果副反应轻，不影响劳动及生活，还是会支持妻子做皮埋手术的。毕竟皮埋措施避孕效果好，得到了大家的认可。

2、希望能适当减免副反应的治疗费用，否则更愿意改为放环。

　　（四）、提供者的知识

1、县、乡级技术人员年龄在19—49岁，平均34岁，其中女性32人（71.1%）男性13人（28.9%），已婚33人（73.3%），未婚 12人（26.7%）。文化程度以中专生占了一半，有23人（51.1%），大专生19 人（42.2%） ，本科以上2人仅占（4.4%）。所学专业：医生 22 人（48.9%），护士11人（24.4%）

　　其他（检验、药师、中医）11 人（26.6%）

2、45名县、乡技术人员中，88.9%的人知道皮埋剂成份是纯孕激素，11%的人回答错误。

3、能回答上皮埋的三种避孕原理的人，分别为77.8%、62.2%和51.1%；有8.9%的人回答不正确。

4、大部分人清楚皮埋手术的适应症、禁忌症种类，完全不知道或知道不全的仅占13.3%。

5、掌握埋植后24小时起避孕效果人占88.9%，有75.6%的人错答为48小时，有6.7%的人错答为1周。

　　（五）提供者的态度

1、86.7%的人认为，推广皮埋最难的是育妇不接受，61%的人认为存在经费、器械和药具等方面的困难。

2、93.3%的人认为育龄妇女最受欢迎的避孕方法是IUD；24.4%的人认为是口服避孕药；11.6%的人认为是皮埋。

3、有71.1%的人希望参加培训班，提高皮埋手术的操作水平。

　　三、受术者情况

1、调查的皮埋对象中，平均年龄为25（24.72±3.29）岁，汉族 、农民均为99.4%，文化程度以小学以下为主，其中文盲占60.8%；居住地以山区为主，占63.3%；其次为半山区，占30.7%。

2、绝大多数人是首次采用皮埋节育措施。其中：曾采用IUD的人占4.9%，用过口服避孕药人占2.6%，有3人曾做过皮埋，续用率仅为0.6%。

　　四、术前准备情况

　　（一）、受术者的反映

1、调查472名受术者中，术前接受过血压、体重检查的有284人，占60.2%；接受过血色素检查的有26人，占5.5%；接受过肝功化验检查的有29人，占6.1%；接受过妇科检查（乳腺、盆腔）的有153人，占32.4%。

2、185人术前曾接受过咨询服务，并在知情同意书上签名，占39.2%。

　　（二）、提供者的应答

1、45名县、乡技术人员中，44人回答术前曾提供过体重、血压、脉搏检查服务，占总数的97.8%；22人曾提供过血色素检查服务，占48.9%；24人曾提供过肝功化验服务，占53.3%；34人曾提供过B超检查服务，占75.6%；35人曾提供过心肺检查服务，占77.8%；34人曾提供过乳腺检查服务，占75.6%；27人曾提供过做过盆腔检查服务，占60%；9人曾提供过宫颈刮片检查服务，占20%。

2、100%的人表示在埋植前曾对受术者做过术前咨询。

3、37个人表示选用过I型（ 6根）埋植剂，占调查总数的82.2%；41个人表示选用过II型（ 2根）埋植剂，占总数的91.1%。

4、为了预防和减轻副反应影响，有9人表示在选用I型时只放置了 5根，占调查总数的20%；有2人表示在选用I型时只放置了 4根，占总数的4.4%。

　　五、副反应情况

　　（一）、受术者的感受

1、月经周期变化：472人中，356人表示皮埋后月经周期有变化，占总数的75.4%；116人表示无变化，占总数的24.6%。

　　月经有改变的356人中：3个月内有变化的203人，占43%；半年内有变化286人，占60.5%；1年内有39人，占8.1%；≥1年的有31人，占6.5%。

（提示：随着埋植后时间的推移，月经周期的改变逐渐趋于正常。1年后仅有少数人发生改变。）

　　各种变化指征中：①月经频发（三个月出血次数≥5次）的人数最多，有141人，占月经改变总人数的29.9%；②经期延长（出血持续≥8天）的有89人，占18.9%；③经间滴血（微量出血≥5天）的有82人，占17.4%；④月经量多（出血量比术前经量多1倍）的有63人，占13.3%；⑤月经稀发（周期延长45---60天内行经一次）的有65人，占13.8%；⑥闭经半年的有50人，占10.6%；⑦闭经≥1年的有96人，占8.1%。

　　以上7种指征中，有1项改变的对象为大多数，有217人，占46%；有2项改变的为47人，占10%；有3项改变的为40人，占8.5%；有4项改变的有23人，占4.9%；有5项改变为的12人，占2.5%。

（提示：月经紊乱在临床上主要表现为1项改变，一般妇女都能接受。）

　　月经改变原因，189人认为与劳动关系最密切，占40%；91人认为与使用冷水有关，占19.3%；37人认为与饮食特别是腥辣食物有关，占7.8%；33人认为与情绪有关，占7.0%；6人认为与性生活有关，占1.3%。

　　2、其他副反应：①、306人有嗜睡等不适感，占64.8%；②、238人有头晕、 恶心等类早孕反应，占64.8%；③、280人反映术后有头痛感，占59.3%； ④、197人感到埋植部位局部疼痛，占41.7%；⑤、109人表示有乳腺增生症，占23.1%；⑥、52 人表示出现面部色素沉着，占11%；⑦、25人表示患有子宫肌瘤，占5.3%；⑧、19 人表示出现面部痤疮，占4%； ⑨、19人述有血压上升，占4%；⑩、8 人表示患有卵巢囊肿，占1.7%。

　　3、出现以上情况后，向专干反映的 216人，占45.8%；，找过医生咨询210的人，占44.5%；专干上门处理的有199人，占42.2%；医生开药治疗的188人，占39.8%；服药效果不佳，要求取出但专干不同意的有45人，占9.5%；反映后没人管的有38人，占8.1%。

　　4、出血期仍有性生活的14人，占3%；无性生活的有458人，占97%。

　　（二）、提供者的反映

　　1、依次为：①、经间滴血（微量出血≥5天）有40人，占88.9%；②、经期延长（出血持续≥8天）有 35人，占77.8%；③、月经频发（三个月出血次数≥5次）有 33人，占77.3%；④、月经稀发（周期延长45--60天内行经一次）有28人，占62.2%；⑤、月经量多（出血量比术前经量多1倍）有23人，占51.1%；⑥、闭经3个月的有36人，占80%；⑦、闭经半年的有31人，占68.9%；⑧、闭经≥1年有25人，占55.6%。

　　2、对副反应主要采取咨询解释、心理治疗和药物治疗。

　　六、治疗效果

　　分析县、乡服务站、所副反应治疗记录（见附表四），报告最多的是月经频发，最少的是月经稀发。一般选用宫血宁、云南白药等止血药和短效口服避孕药和雌激素等。对月经稀发治疗效果最好，有效率为70.97%；对闭经的治疗效果最差，有效率仅为22.91%（见附表四）。各项治疗的总有效率为29.50%。

附表四对常见皮埋副作用治疗情况登记表

　　七、术后随访情况

　　472名皮埋调查对象中，有301人反映乡计生专干来访，占63.8%；263人反映手术医生来访，占55.7%；213人反映村专干来访，占45.1%；有197人反映自管小组长来访，占41.7%。

　　八、对策和建议

　　对策之一转变领导者态度，全面客观看问题

　　甾体激素缓释避孕系统在近20年发展较快，它以高分子化合物为载体，使激素恒定，缓慢地释放到人体内，达到长期、有效的避孕目的。可在埋植后24小时发挥避孕作用，作用1年的累积妊娠率仅为0.5/100妇女年，效果是肯定的。礼县、通渭县开展比较普遍，主要原因是各级领导重视，对皮埋节育方法既看到其优点，也看到其缺点，总体上持积极态度。侧重在山区、半山区等交通不便、相对贫困的乡镇推广，并注重技术培训，乡镇都能独立开展皮埋手术。宣传工作到位，群众认可度比较高。

　　对策二严格技术常规，确保手术质量

　　严格执行国家的《技术常规》，是确保手术质量，降低副作用发生的基础和前提。这方面存在问题较多：一是术前准备不足。术前准备的内容有术前咨询、询问病史、体格检查（体重、血压、心肺、乳房和盆腔检查）、血常规、盆腔B超检查、有条件的做宫颈防癌刮片、填写皮下埋植避孕方法接纳和手术记录表，安排手术日期等五大项。根据皮埋对象的反映，目前基层仅能开展少数几个项目，而且仅有不到一半的对象接受过术前相关检查，从而留下了隐患。

　　二是不规范操作。I型（ 6根）埋植剂和II型（ 2根）埋植剂是国家统一配备的标准药具，但有的在使用I型（ 6根）埋植剂时，自行决定放置5根或4根，既影响避孕效果，又给管理上造成困难。

　　常规要求受术者取平卧位，埋植一侧手臂外展。但有的服务机构在施术中让受术者观看到了整个手术实施过程，出现紧张、眩晕、恐惧、焦虑等，而焦虑、恐惧必然增加受术者发生副反应的易感性，降低可接受性。而且还增加了手术感染的机会。

　　埋植部位一般应在左上臂内侧为宜，用尖刀横行切开皮肤约2-3mm。但我们发现竖切口（切口不用刀片，用皮埋套管针，将皮肤挑出1小口后，放置皮埋剂）、长约3 mm以上的对象18人；埋植部位靠前臂外侧（多在前臂中央）的对象15人。多数埋植对象自述胳膊痛疼，尤其是劳动时衣服磨擦放置部位引起疼痛，生活多有不便。

　　三是随访工作跟不上。按照常规，术后局部可能出现轻微肿胀、疼痛和轻度皮下淤血，一般不需要特殊处理。术后1个月内应随访1次，了解手术部位有无异常。6个月内随访1次，以后每年定期随访一次。但有的服务机构重数量轻质量，重埋植轻随访，特别是术后1个月内访视做不到位，没有随访记录，对出现的副反应不能及时处理。

　　对策三强调人性化服务，重视副反应治疗

　　防治皮埋副反应，事关育龄妇女的生殖健康和避孕节育措施的落实，省人口委领导对此非常关注。从这次调查情况看，副反应治疗总有效率不足30%。其原因有生物医学因素，也有社会心理因素；有管理性因素，也有服务性因素。一是要教育引导技术服务人员牢固树立“以本为本，优质服务”的理念，思想上要重视，态度上要积极，方法上要科学，程序上要严格。既要防止粗枝大叶、简单应付的倾向，又要防止谈虎色变、畏首畏尾的倾向，认真细致地做好对副反应的预防和治疗工作。二是要突出重点。皮下埋植的主要副反应初期表现为不规则出血，后期少数妇女出现闭经，一般妇女都能接受，无需取出。目前对副反应的治疗主要是应用止血药物配合口服激素的方法，只要认真进行观察和治疗，总有效率应该比目前水平要高。应把闭经、月经频发、月经量多和月经延长作为防治重点，加强临床观察，积极探索各种行之有效的方法，力求取得满意效果。例如，治疗闭经症，除考虑甾体激素药物影响外，还应从保持适度劳动强度、防止体重显著减轻、改善精神应激、保持均衡营养等多方面进行处理。三是解决好具体问题。如制定具体政策和办法，增加用于治疗皮埋副反应的经费。对排除禁忌症后落实了皮埋措施的育龄妇女，免费配发适当的经期卫生用品。出现副反应时，免费发放配套治疗药品。对哺乳期妇女，还因免费发放一些婴儿奶粉等，帮助皮埋对象顺利度过副反应期。

　　对策四强化咨询宣传，促进精神健康

　　皮下埋植的主要副反应是月经紊乱，而月经是反映妇女精神（心理）状况最重要的窗口之一。育妇的月经周期对精神（心理）应激敏感，而精神（心理）应激又可以改变月经周期的生理表现。经前、产前、皮下埋植避孕剂、绝经等期间，可导致性腺功能改变，此间的妇女容易发生一些心理问题。由于情绪因素的介入，妇女易于将不适的非特异感觉转换为意识的认知，症状自觉感往往强于医学检查结果。从妇女精神卫生的角度观察，皮下埋植是一种心理社会应激原。

　　这次调查的472名皮埋对象普遍比较年轻（平均年龄为25岁），文化程度不高（文盲占60.8%），避孕节育/生殖健康知识缺乏。因此，计划生育技术服务机构和计划生育技术服务人员要确立科学的健康观，承担起知识的传播者和健康的保护者角色，施术前，应进行充分、耐心地咨询宣传，全面、客观地介绍不同避孕节育方法的适应症和禁忌症，引导育龄妇女知情选择和乐意接受皮埋方法，有效预防和减轻受术者的焦虑，改善心理不适，增加对副反应的承受阈值即心理耐受性，降低终止率。

　　要发挥计划生育善做群众工作的优良传统，针对妇女倾向于倾诉不适，有烦恼时乐意表现于形的特征，注意调动和发挥育龄妇女自管小组长、计生协女会员、以及在村、组中有一定威望的妇女人士的作用，让群众自我教育、自我提高。要创造良好的社会支持环境。尤其在育妇受术1年内，注意引导其丈夫和其他亲属对育妇给予更多的关怀和鼓励，乡镇计生干部和技术服务人员经常上门随访，询问健康情况，进行心理疏导，力所能及地解决她们在生产、生活中遇到的实际困难。