甘南藏区等地健康教育项目的探索与实践

刘维忠

[甘肃省人口和计划生育委员会   730000]

甘南藏区概况

    甘南藏族自治州地处青藏高原东北边缘，西与青海省果洛藏族自治州、黄南藏族自治州相连，南与四川阿坝藏族羌族自治州接壤，是青藏高原的藏区人口聚居地。截止2006年全州有人口67.5万人，其中藏族人口35.2万，占总人口的52.1%。境内海拔约在1100——4900米，年平均气温5.4℃，没有绝对无霜期，属高寒阴湿地带。甘南州的西北部为广阔的草甸草原，是甘肃的主要牧区。

从经济发展的水平来看，甘南藏区与全国、全省相比还有一定的差距，交通不便、气候较差、资金缺乏都制约着当地的经济发展。从2005年人均GDP指标来看，甘南州只有3868元，为全国十个藏族自治州最末位，与全国平均人均14100元和甘肃平均人均7477元都还较大的差距。

在这种背景下，甘肃藏区的社会发展和医疗卫生、文化教育事业的发展也会受到一定制约。一些不良、甚至落后的生活习俗还不可能马上从我们视线中消失，还要经过不断的宣传教育和普及现代科学知识来改变群众的一些旧的陈规陋习。

全国藏族自治州经济指标数据表（2005年）

（资料来源：《中国民族年鉴·2006》·中国民族出版社)

项目的提出

甘肃省人口委科研所2004年调查显示，甘南藏区妇女病患病率高达78%，住院分娩率只有11%左右，调查点文盲率70.7%,不孕症9.8%,妇女避孕率52.2% ,有病不看医生的妇女占54.2%,从未查过妇女病者占55.4%,而76.1%的妇女不知道无保护的多性伴会造成生殖道感染。调查还显示该地区住院分娩率低,而分娩造成的外阴撕裂少;年轻人性伴较多,而性病少;妇女产后不休息,而子宫脱垂少;家庭接生多,而破伤风少。流行病分析认为妇女患病率高的原因是由于他们缺乏生殖健康知识,月经期间不用月经纸而习惯用旧棉絮代替,多是感染造成的。妇女有病不看医生并不是经济困难，而是劳动强度大没有时间看病和不知道不看病会造成严重后果。外阴撕裂少和子宫脱垂少是由于藏族妇女长年劳动体质较好。性病少是由于那里比较封闭，与外界交往少有关。科研所在陇南市武都县的另一项调查显示，这里患滴虫性阴道炎的妇女达40%。流行病分析结果是由于当地妇女都习惯在一个涝池里洗内裤，互相传染造成的。

省人口委2001年在徽县、泾川县、渭源县和敦煌市的调查显示，出生缺陷发生率16.40‰。专家们做了易患因素分析，结果有2个主要原因，一个是缺乏叶酸、蛋白质等营养素，另一个是妇女怀孕前3个月和怀孕后3个月接触农药和化肥造成的。

同年，经济条件较好的榆中县和金塔县的计划生育技术服务机构调查结果，妇女病患病率60%以上。我们带着这个问题与专家及基层干部进行了座谈，他们讲，榆中县妇女有个习惯，洗完内裤不能在外面晒，只能在室内晾干，主要是怕老公公看见不礼貌。基层干部讲，县邮电局一个妇女把内裤晾在铁丝上，老公公没有注意从下面钻过去了，正好被婆婆看见了，婆婆每天都骂这个媳妇，后来媳妇要跳楼被人拦住了。专家们在金塔县调查后讲，只要给妇女讲一个知识，妇女病就能减少一半，就是教他们夫妻同房前要洗，同房后要排尿。

造成以上问题的原因主要是群众缺乏健康知识，于是,省人口委决定在这些地方开展健康教育。

项目的发展策略

首先是调查群众需求，寻找满足需求的途径，明确项目的切入点和突破口，刺激群众满足需求的欲望，使群众为了满足需求而积极参与项目，解决人们参与项目的热情问题。其次是充分利用社会资源，建立新的工作机制，用机制保证项目落实，用信息化使工作机制更规范和具有操作性。换句话说就是把项目的一部分工作切出去，让别的部门去干，用别的部门的钱完成项目的任务。如扶贫部门实施的少生快富项目，民政部门的农村独生子女户、二女户合作医疗免费项目等。第三是开发领导层。这里所说的领导，既包括党政领导，特别是县级领导，又包括人口委一把手。第四争取群众对项目措施的“知情同意”。通过对项目的咨询、宣传和培训提高群众的自我保健意识（激活内需），调动群众参与项目的积极性，决不能搞硬性摊派式服务。第五要争取妇联、卫生等部门和宗教上层人士的支持，动员他们宣传实施项目的好处，为项目开展创造条件。

在具体干预项目切入点的选择上我们注意了以下几点：①项目实施后群众的受益感要强，否则计划生育干部忙忙碌碌，群众并不在乎。②技术可支持。选择干预项目时要考虑本地的技术力量经过短期培训后是否能够完成任务。③经费可支持。选择干预项目时要考虑当地的财政支持能力。④项目可持续。项目实施中要注意对当地干部和技术人员的培训，专家不能代替当地人员做项目。⑤群众乐于配合。要尽量尊重群众一些好的历史习俗。⑥选择干预效果好的项目。⑦项目要与当地的生产方式相适应，根据藏族群众居住分散和流动作业的实际，每县成立1-2个流动服务队，依托流动服务车，开展妇女病查治、避孕节育手术及宣传、咨询，同时注重同伴教育⑧组织流行病、妇女病专家和社会学家对妇女病进行病因学、社会学分析，有针对性的开展健康教育。

项目的实施

1、在甘南藏区的健康教育

一是在甘南藏族自治州的8个县各选择了一个项目乡和一个对照乡，采取妇女病检查与访谈结合的方法开展了基线调查和项目的预实验。基线调查的内容包括项目任务涉及的现状调查、群众对项目认识、接受程度的调查；服务机构、人员能力的调查等。访谈包括对妇联干部、当地医生、活佛、乡村管理人员、妇女代表、男性代表的访谈。二是成立了项目领导小组和专家组，编写了项目文本。三是开展培训。包括对领导的培训，对培训者的培训，对项目管理者的培训和对群众的培训。除在当地举办培训班对领导、项目管理者、群众进行培训外，在省生殖保健院和妇幼保健院为项目县、乡技术人员举办了每期3个月的进修班3期，使他们掌握了妇女病检查和B超、妇科治疗仪、乳腺诊断仪、化验、咨询等技术。省生殖保健院成立了性科学健康教育基地，对技术人员开展了性咨询知识培训。针对部分群众不愿面对医生咨询性问题的情况，教育基地设计了性咨询软件，让群众面对电脑自动回答他们提出的性问题。四是宣传、咨询激活内需（群众对满足需求的欲望），通过内需推动项目。在州、县电台、电视台开设生殖健康专栏。每个乡镇至少有5个生殖健康知识黑板报或宣传栏，每个季度更换一次内容。同时以人口学校为基地，定期开展生殖健康知识培训讲座。宣传主要内容为生殖健康、晚婚晚育、住院分娩、优生优育等知识。动员群众按法定年龄结婚、生育和晚婚晚育，积极推广住院分娩，认真落实节育措施，降低早婚率，提高住院分娩率和节育措施落实率、有效率。通过新闻媒体、婚育学校、宣传栏、宣传品向群众宣传项目的意义、作用和实施方法；通过咨询室、入户随访对群众开展相关知识的咨询。通过典型个案宣传，使群众能看到参与项目的好处。向领导宣传项目的意义，提高政府领导对项目工作的认同率、关注率、知晓率、参与率、支持率，为项目工作创造条件。五是确定项目指标体系。即：2年内完成项目县县服务站、乡服务所规范化改造和建设；项目县中小学普遍开设生理卫生课；项目县每年妇女病检查人数占育龄妇女人数的30%以上，长效节育措施基本稳定；生殖健康宣传品入户率达到100%；婚育学校对妇女的生殖健康教育和入户宣传咨询两项合计人数每年要占到育龄妇女的20%以上；住院分娩率每年提高10个百分点以上；早婚率每年降低10%以上；妇女不洁卫生习惯改变每年10%以上；安全套推广有明显效果；项目县建立完整的项目档案。 六是省人口委分三次给每个县投入13万元（共计104万元）项目经费。七是从改变群众卫生习惯入手进行干预。项目县乡都给妇女免费发了月经纸、宣传品，讲了课。

干预工作进行了一年之后调查发现妇女病并没有减少。专家们又一次到项目点调查，终于找到了项目失败的原因是80%的妇女没有穿内裤的习惯，虽然免费发了月经纸，但是他们没有办法用。省人口委又给各县下拨了专项经费，给群众免费发内裤、月经纸、宣传品和讲课。为了增加项目的科学性，我们请社会学家对项目进行了评估。社会学家作了大量社会调查，走访了基层干部、活佛、男性牧民，做了400个妇女的“24小时活动图（从早上起床到晚上睡觉每一个小时都在干什么）”，提出了改进项目的建议。①藏族妇女一般早晨4点起床，挤牛奶、加工牛奶、做饭、喂孩子、放牛羊、割草等，夜里10点睡觉，每天工作17—18个小时，劳动强度大（男性相对轻松），加之多数妇女不识字，人口部门发给的宣传品没有精力看，也不认识字。项目工作者应该一边帮助妇女干活，一边给她们讲卫生知识。②藏族妇女住帐篷，生活环境比较潮湿，加上她们习惯席地而坐，不穿内裤便于通风，有其历史合理性。如果改变她们不穿内裤的历史习惯，不通风容易造成感染。建议月经期间动员她们穿内裤、用月经纸，之后仍恢复其历史习惯。③男性藏族群众讲，在藏区男女分工有其历史合理性，男性虽然劳动强度没有女性大，但是男性从事的都是危险职业，如有时放羊过程中受到狼的攻击，甚至被狼吃了。过去草场边界纠纷，打架的都是男性。外出打工也多为男性，生活的压力多在男性身上。女性们的看法大体和男性一致。所以项目不能过多干预男女分工。④群众给寺院大量捐款，加重了群众负担，也是影响群众就医的因素之一。但这种习惯有其历史合理性，不能作为项目干预的内容，否则活佛不支持项目就难以开展。根据社会学家的建议，我们对项目作了调整。提出了项目工作者一边帮助群众干活一边给其讲解生殖健康知识。提出了年终考核中的“两个不算数”，即干部没有对群众开展面对面宣传，群众不知道优惠政策和生殖健康知识内容的不算数。政策和生殖健康知识没有写在组社固定宣传标语里的不算数。提出项目要尊重群众合理的历史习惯，与宗教和睦相处。又经过2年的干预，效果很好。目前正在做试点终线调查，同时已在面上推广。

2、在武都、徽县等地的健康教育

2004年省科研所的专家对武都县、乡的技术人员进行了培训，县乡技术人员给群众讲课、发宣传品。改变了群众到涝池洗内裤的卫生习惯，切断了传染源。对患病者发药治疗，一年后全部痊愈。徽县2001 年开始开展了健康教育和营养素补充，到2005年出生缺陷发生率由16.40‰降到了13.00‰。

讨论

健康教育项目是提高计划生育水平的重要举措。不少农牧民妇女由于宫颈糜烂等生殖道感染不能上环，通过健康教育项目群众的保健意识增强了，主动治疗了妇女病，节育率也就上去了，生育率自然也就下来了。健康教育项目是贯彻以人为本，推广人性化管理和服务的重要方法。1994年国际人发大会提出了两个重要命题，其中之一是“关心你的人民，人口问题就会自然得到解决”，甘肃省人口委提出把计划生育工作与可给人们带来好处的活动结合起来，就是要通过健康教育项目给群众带来实实在在的好处，进一步拉近计划生育工作者与群众的距离，减小计划生育工作的难度，为提高妇女健康水平，为落实科学发展观和建设和谐社会作出贡献。开展健康教育项目有利于发展经济。西部地区有不少贫困家庭是因病而贫的,妇女病是其中之一,而妇女又是家庭主要劳动力。另外,妇女生殖道感染得不到治疗也会增加爱滋病和性病感染的几率。通过健康教育解决了群众的健康问题，社会生产力会大大提高，家庭会更幸福，社会就会更和谐。开展健康教育项目有利于提高计划生育技术服务人员的业务素质、提高服务机构的服务能力。前几年各县已经有不少计划生育技术服务人员通过参与各类项目，与省里的专家合作总结经验、撰写论文，其中一些因此而提高了能力，晋升了高、中级职称，甘肃计划生育系统高级职称人员由2001年的9名发展到现在的120名。开展健康教育项目有利于更好地树立政府的国际形象。项目能使计划生育这个在国际上，特别是人权领域敏感的问题非敏感化。因为实施项目是通过为群众开展各种服务，改变群众的生育观念，提高群众实行计划生育的自觉性，达到提高出生人口素质、控制人口数量的目的的。另外随着项目的深入，生育数量配额的概念会逐渐弱化（甘南州已于2001年在全省率先取消了生育间隔，2004年全省取消了生育间隔），有利于树立中国政府的国际形象。